CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..., ngày... tháng... năm...
ĐƠN KHIẾU NẠI
Kính gửi: (1)
Họ và tên người khiếu nại:................................................................................ ;
Địa chỉ:............................................................................................................... (2);
Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân............... , ngày cấp............. , nơi cấp: ...............................(3).
Tên của cơ quan, tổ chức, cá nhân bị khiếu nại: .......................................................................................................................... ;
Địa chỉ:.................................................................................................................(4);
Khiếu nại về việc........................................................................................... (5);
Nội dung khiếu nại .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (6).
(Tài liệu, chứng cứ kèm theo - nếu có).
|
|
NGƯỜI KHIẾU NẠI |
